Die Liberalisierung des Organhandels

Publiziert als Essay im Rahmen des Studiengangs Advanced Studies in Applied Ethics der Universität Zürich, Modul Wirtschaftsethik

Einleitung

Gemäss der Weltgesundheitsorganisation (WHO) kann dann von Organhandel gesprochen werden, wenn die Entnahme menschlicher Organe mit kommerzieller Absicht geschieht (zitiert nach Stöckli, 2015). Dies ist nahezu weltweit verboten. Als einziges Land erlaubt der Iran den Kauf und Verkauf von Nieren. In der Schweiz untersagt das Transplantationsgesetz (Schweizerische Eidgenossenschaft, 2004) den Organhandel sowie -spenden mit einer finanziellen Gegenleistung. Zugleich werden jedoch mehr Organe für medizinische Zwecke benötigt als zur Verfügung stehen. In der Schweiz warteten im Jahr 2020 insgesamt 1’457 Personen auf eine Organtransplantation und 72 Personen verstarben, welche sich auf der nationalen Warteliste befanden (Swisstransplant, 2021). In Deutschland sterben jedes Jahr rund 1’000 Menschen, die auf ein Spendeorgan angewiesen waren (Hamburger Abendblatt, 2009).

Vor diesem Hintergrund untersuche ich auf den folgenden Seiten, inwiefern es aus ethischer Sicht vertretbar oder gar wünschenswert wäre, den Organhandel zu liberalisieren. Dies würde bedeuten, die staatlichen Verbote aufzuheben oder abzuschwächen und ein Marktsystem zu schaffen, in dem menschliche Organe gegen Geld angeboten werden können. Es handelt sich somit um eine wirtschaftsethische Fragestellung, die aber meiner Meinung nach nicht losgelöst von der Medizin- und politischen Ethik zu betrachten ist. Zwecks Aussagekraft dieses Essays möchte ich die Fragestellung eingrenzen und meine Überlegungen einerseits auf Lebendspenden von Nieren, wie es im Iran gehandhabt wird, sowie andererseits auf das Marktmodell des Monopsons beschränken. Bei letzterem ist der Staat als einziger Akteur rechtlich legitimiert, Organe von Menschen gegen finanzielle Entschädigung einzukaufen. Dieser Vorschlag wurde unter anderem von Charles Erin und John Harris (1994) eingebracht, um einen ethisch vertretbaren Organhandel einzuführen, bei welchem der Staat durch Regulierungen negative Markteffekte kontrollieren und für eine faire Allokation der eingekauften Organe unter seinen Bürgerinnen und Bürgern sorgen kann.

Nachdem nun die Fragestellung spezifiziert wurde, werde ich die Argumente für und gegen den Organhandel im oben beschriebenen Sinn darlegen und anschliessend gegeneinander abwägen. Dabei zeigt sich, dass der Organhandel individualethisch befürwortet werden kann, jedoch aus einer sozialethischen Perspektive Folgen hat, welche Werten zuwiderlaufen, die für das Zusammenleben in einer Gesellschaft von höchster Bedeutung sind. Entsprechend komme ich zum Schluss, dass der Organhandel mit einem moralischen Verbot belegt werden muss und somit auch nicht liberalisiert werden darf.

Die Argumente: Nutzen, Freiheit, (Un-)Gerechtigkeit, Werte

Nachfolgend erläutere ich die häufigsten Argumente aus der vorliegenden Ethik-Literatur für und gegen die moralische Zulässigkeit des Organhandels. Der Übersichtlichkeit halber unterteile ich sie in vier Kategorien, welche sich beziehen auf: den Nutzen, die Freiheit, die (Un-)Gerechtigkeit sowie Werte.

Nutzen

Die Liberalisierung des Organhandels scheint geboten zu sein, falls dadurch mehr lebensrettende Organe zur Verfügung stehen, weniger Menschen frühzeitig sterben sowie als Ergebnis daraus das Gesamtwohl steigt. Dieses Argument basiert auf der Grundannahme, dass der freie Markt zu einem «sozialen Optimum» (Zuber, 2021, S.6) und zu einer effizienten Ressourcenallokation führt – in diesem Fall in Form eines erhöhten Organangebots dank finanzieller Anreize (Brams, 1977). Tatsächlich ist es plausibel anzunehmen, dass mehr Menschen eine Niere spenden, wenn sie dafür bezahlt werden, als wenn sie sie gratis spenden. Und dank der finanziellen Entschädigung erzielen auch sie einen positiven Nutzen aus der Transaktion. Mark T. Nelson (1991) nimmt daher die Position ein, dass der Nutzen des Organhandels die allfälligen schlechten Nebenwirkungen, auf welche ich noch eingehen werde, übertrumpft. Dieser utilitaristischen Argumentation könnte auf drei Weisen entgegnet werden. Erstens: Die Grundannahme, dass ein Marktsystem zu einem grösseren Organangebot führt, ist falsch. In diesem Zusammenhang gilt es die bekannte Untersuchung von Richard Titmuss (1971) zu erwähnen. Er verglich die Blutspendesysteme mehrerer Länder und kam zum Schluss, dass ein auf Altruismus beruhendes Spendesystem zu einer effizienteren Allokation führt als kommerzielle Spendesysteme. Zweitens: Auf Seite der Organverkäuferinnen entsteht Leid, das in der Nutzenrechnung nicht korrekt erfasst wird. Im Rahmen einer Studie unter Lebendspendern in Indien beklagten 86% aller Befragten eine Verschlechterung ihres Gesundheitszustands, verglichen mit vor der Organspende (Goyal et al., 2002). Drittens: Der Zweck heiligt nicht alle Mittel. Sklaverei ist auch dann falsch, wenn dadurch das Gesamtwohl höher wäre. Der Nutzen einer Liberalisierung des Organhandels ist daher mit Zweifeln verbunden und kann nicht als einziges Argument gelten.

Freiheit

Es sollte jedem Menschen freigestellt sein, ob er eine seiner Nieren verkaufen möchte. So lässt sich das Freiheitsargument von Befürworterinnen des Organhandels vereinfacht ausdrücken. Trotz allfälliger Ungerechtigkeiten, die aus einem Markt resultieren könnten, sei es eine «unzulässige Freiheitseinschränkung» (Zuber, 2021, S. 6), wenn der Staat einem Individuum den Verkauf seiner Organe verbietet und damit seine individuelle Autonomie beschneidet. Eine spannende Entgegnung auf dieses Argument bringt Debra Satz ein. Sie bestreitet nicht, dass es sich um eine Einschränkung der individuellen Freiheit handelt, sagt aber: «Die Optionen von Individuen einzuschränken, kann manchmal die verfügbaren Optionen aller erweitern» (Satz, 2008, S. 277). Damit spricht sie an, dass die Zulassung des Organhandels zu einer sozialen Praxis führen kann, welche auf die Menschen Zwang ausübt, eine ihrer Nieren zu verkaufen. Somit könne ein Verbot «von einem sozialen Standpunkt aus autonomiefördernd sein». Schliesslich gilt es hinzuzufügen, dass auch libertäre Denker gewisse Bedingungen an freie Markttransaktionen knüpfen, nämlich dass diese «freiwillig und ohne Zwang oder Täuschung» geschehen (Robert Nozick, siehe Zuber, 2021a, S. 7).

(Un-)Gerechtigkeit

In einer Welt, in der ein Mensch seine Niere verkaufen kann, dürften arme Menschen eher dazu geneigt oder sogar gezwungen sein, diese Einkommensquelle zu erschliessen, als wohlhabende Menschen. Arme Menschen würden – in den Worten von Debra Satz (2008, S. 279) – zu «Ersatzteilen» für die Reichen. Dies kann als Ausbeutung oder Zwang von armen Menschen verstanden werden (Cherry, 2000, S. 337). Entsprechend wäre auch in Frage gestellt, ob die Organverkäuferinnen tatsächlich freiwillig und ohne Zwang zu diesem Entscheid gelangt sind. In einem national organisierten Monopson (das heisst, Staaten können nur Organe von Menschen im eigenen Staat kaufen), wie es Charles Erin und John Harris (2003) umreissen, liesse sich verhindern, dass wohlhabende Staaten die Menschen aus armen Ländern ausbeuten. Dabei vernachlässigen sie aber meines Erachtens, dass innerhalb eines jeden Staats Vermögens- und Einkommensungleichheiten herrschen. Auch in der Schweiz sind über 700’000 Menschen armutsbetroffen (Caritas, 2021) – die Ausbeutung armer Menschen könnte auch hierzulande geschehen.

Zugleich möchte ich dennoch festhalten: Es scheint ebenso ungerecht, dass jemand, der dringend auf eine Niere angewiesen ist, sterben muss, obwohl er einen Spender organisiert hat, der ihm seine Niere verkauft hätte.

Werte

Gelangen wir schliesslich zu den Argumenten, die sich in erster Linie auf Werte beziehen. Zuerst gilt es etwas über die «Kommodifizierung» zu sagen. Dieser Einwand besagt, dass ein Markt für Organe deshalb verwerflich ist, weil der Mensch, respektive Teile von ihm, zu einer kommerziellen, handelbaren Ware werden (Cherry, 2000). Damit verbunden ist die Annahme, dass es gewisse Dinge gibt, die nicht nach wirtschaftlichen Kriterien bemessen werden können (Mona, 2004, S. 360). Genauso wie Freundschaft oder Liebe ist auch der menschliche Körper ein Gut, das aus moralischer Sicht nicht in Geldsummen ausgedrückt werden und deshalb nicht auf einem Markt gehandelt werden darf.

Im Zusammenhang mit Werten wird ebenfalls vorgebracht, dass Zahlungen für gewisse Güter deren soziale Bedeutung verändern und Altruismus als wichtigen Wert einer Gesellschaft untergraben (Cohen, 2014, S. 74), wie es auch bereits von Richard Titmuss (1971) eingebracht wurde.

Befürworter des Organhandels können entgegnen, das mangelnde Angebot an Spendernieren sei ein Zeichen dafür, dass es schlecht um den Altruismus steht, und es für alles einen Preis gäbe, für das die Menschen bereit sind, einen Preis festzusetzen.

Diskussion der Argumente aus individual-, sozial- und institutionenethischer Perspektive

Es lässt sich rasch erkennen, dass die Befürworter des Organhandels insbesondere auf die Nutzen- und Freiheitsargumente setzen, die Gegner wiederum stark auf Gerechtigkeits- und Werteargumente bauen. Nun ist es eine grosse Herausforderung, Nutzen und Freiheit in adäquater Weise gegen Gerechtigkeit und Werte abzuwägen. Ich versuche diese Aufgabe zu lösen, indem ich die Argumente anhand dreier Dimensionen der ethischen Praxis diskutiere, wie sie von Thomas Gutmann und Michael Quante (2015) geschildert werden: Individual-, Sozial- und Institutionenethik. Die Individualethik stellt die Rechte und Pflichten des Einzelnen ins Zentrum. Dagegen befasst sich die Perspektive der Sozialethik mit der sozialen Ordnung. Schliesslich lassen sich ethische Fragestellungen mit Blick auf die Institutionen betrachten, worunter beispielsweise das Recht oder der Markt fallen.

Betrachten wir die Fragestellung, ob der Organhandel liberalisiert werden sollte, zuerst aus einer individualethischen Perspektive. Wie gesagt nehmen vor allem die Befürworter diese Position ein, indem sie die individuelle Freiheit und den Nutzen für die Organempfänger ins Zentrum rücken. Tatsächlich wiegen diese Argumente in der Dimension der Individualethik schwer. Zur Entkräftung setzen die Gegner primär auf Gerechtigkeits- und Werteargumente, welche mehrheitlich einer sozialen Ebene zuzuordnen sind. Somit liesse sich sagen: Aus einer individualethischen Perspektive spricht mehr für als gegen eine Liberalisierung des Organhandels.

Blicken wir jetzt auf die Sozialethik, welche den Rahmen des individuellen Handelns evaluiert (Gutmann & Quante, 2015, S. 5). Einerseits liesse sich hier sagen, dass wir in einer Gesellschaft leben möchten, in der für Menschen, die auf ein Organ angewiesen sind, alles Mögliche getan wird. Andererseits ist es für das Zusammenleben der Menschen unumgänglich, dass gewisse Gerechtigkeitsgrundsätze und Werte unumstösslich sind. Nun ist es sehr wahrscheinlich, dass arme Menschen eher dazu geneigt sein werden, auf dem Markt für Organe eine Niere zu verkaufen, und dabei gesundheitliche Risiken in Kauf nehmen. Auch wenn es an dieser Stelle nur eine (vermutlich legitime) Befürchtung ist, könnte der Organhandel dazu führen, dass es Menschen gibt, welche ihre Organe verkaufen, und solche, die sie nicht verkaufen müssen. Sozialethisch müssen wir uns fragen, ob eine solche Gesellschaft erstrebenswert ist. Streben wir nicht eher nach einer Gesellschaft, in der Geld keinen Einfluss auf Entscheide hinsichtlich der eigenen Gesundheit haben soll? Zwar mag es schon heute so sein, dass wohlhabende Menschen einen privilegierten Zugang zur Gesundheitsversorgung haben. Dies scheint aber kein Grund zu sein, diese Ungleichheit als erstrebenswert zu betrachten. Der Organhandel könnte zu einer Zweiteilung der Bevölkerung führen, die meiner Meinung nach egalitären Prinzipien widerspricht, die unserem Zusammenleben zugrunde liegen, und bestehende Ungleichheiten weiter verstärkt. Aus einer sozialethischen Perspektive ist daher der Organhandel abzulehnen. Er verletzt Gerechtigkeitsgrundsätze und Werte, die für eine erstrebenswerte Gesellschaft, die schliesslich auch individualethisch dem Wohl der Einzelnen dient, fundamental sind.

Daraus abgeleitet können wir aus einer institutionsethischen Perspektive folgern, dass weder das Recht noch der Markt Systeme zulassen oder unterstützen sollten, welche zu schwerwiegenden Ungerechtigkeiten führen oder fundamentalen sozialen Werten zuwiderlaufen.

Fazit

Aus den oben geschilderten Abwägungen heraus muss die Liberalisierung des Organhandels abgelehnt werden. Die Gerechtigkeits- und Werteargumente wiegen mit Blick auf die drei Dimensionen der ethischen Praxis stärker als die Freiheits- und Nutzenargumente. Dennoch sollte der Grundsatz gelten, dass wir als Gesellschaft innerhalb der moralischen Grenzen alles Mögliche unternehmen, damit kein Mensch sterben muss, weil er nicht rechtzeitig ein Spendeorgan erhält. Somit gilt es wiederum aus einer sozialethischen Perspektive festzuhalten, dass auch Solidarität ein fundamentaler Wert für das Zusammenleben ist, den es zu schützen und zu fördern gilt. In diesem Zusammenhang und als Ausblick möchte ich hier die sogenannte Widerspruchslösung ansprechen, wie sie momentan von einer Volksinitiative (Swisstransplant, 2021a) resp. durch einen parlamentarischen Gegenvorschlag (Bundesamt für Gesundheit, 2021) gefordert wird. Sie sieht vor, dass die Organentnahme bei verstorbenen Personen standardmässig zulässig ist, sofern kein Widerspruch dagegen vorliegt. Mir scheint aufgrund der gemachten Überlegungen, dass dieses System in allen drei Dimensionen der ethischen Praxis zu befürworten ist. Es erbringt einen klar positiven Nutzen für die Organempfänger, schränkt keine Freiheitsrechte ein, generiert keine Ungerechtigkeiten und widerspricht keinen grundlegenden Werten unserer Gesellschaft.

Literaturverzeichnis

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